1- PROBLEMATIQUE Une nouvelle stratégie de pontage artérioveineux composite destiné au territoire myocardique antérolatéral a été développée dans notre centre.  Elle implique un pont veineux (PV) saphène anastomosé entre l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et une (des) artère(s) diagonale(s) (Dg).  L’artère mammaire interne gauche (IMA) est ensuite anastomosée à son tour au PV, en général au-dessus de l’anastomose  à l’IVA, distribuant le flux de l’IMA au territoire antérolatéral.  Ce pontage composite artérioveineux (AMI-PV) réalise une anastomose IMA-IVA ‘presque’ directe, et distribue aussi le flux aux autres artères du territoire antérolatéral (les Dg(s)), au moyen du PV.  Les avantages techniques chirurgicaux incluent l’absence de canulation de l’aorte ascendante chez les patients opérés sans circulation extracorporelle (cœur battant), un plus faible nombre de segments veineux (utile en cas de pénurie de veines), et la disponibilité d’un lit d’aval plus grand pour l’IMA (pouvant améliorer son flux et sa perméabilité). Le pontage AMI-PV est une alternative aux stratégies conventionnelles de pontage du territoire antérolatéral, qui impliquent en général un pontage IMA-IVA direct, associé à un (des) pontage(s) aortocoronarien(s) veineux saphène (PAC) séparé(s) sur une (plus d’une) Dg(s).  Nos résultats cliniques préliminaires chez 256 patients avec greffon IMA-PV suggèrent que cette stratégie chirurgicale est techniquement réalisable et cliniquement sécuritaire.  Les résultats d’un essai contrôlé randomisé seront disponibles d’ici quelques années.  Dans l’intervalle, des données scientifiques probantes immédiates sont nécessaires. 
2- OBJECTIFS Primaire : comparaison intra-patient de la perméabilité angiographique à 18-36 mois du greffon AMI-PV vers les Dg(s), versus le PAC conventionnel destiné à la circonflexe (CX) ou la coronaire droite (CD).  Secondaires : évaluation de la perméabilité de l’axe IMA-IVA du greffon AMI-PV (objectif de sécurité); et évaluation de paramètres morphologiques quantitatifs 3D du greffon AMI-PV comme prédicteurs d’occlusion.  
3- METHODOLOGIE Étude de cohorte dans un seul centre, dans laquelle des patients consécutifs avec greffon AMI-PV et PAC à la CX ou la CD subissent une évaluation de la perméabilité des greffons par MDCT 256-coupes avec contraste iv et synchronisation-ECG, 18 à 36 mois après la chirurgie. Déjà 29 patients ont été recrutés et évalués.  Le score de sévérité des lésions des greffons est :   grade 1) sténose 0-49%; grade 2) sténose 50-69%; grade 3) 70-99%; grade 4) occlusion (100%).  Le critère de jugement primaire implique une comparaison intra-patient de la perméabilité du greffon AMI-PV vers les Dg(s) versus la perméabilité du PAC veineux conventionnel à la CX ou la CD.  La perméabilité sera évaluée par modèle multivarié à effets mixtes incluant les prédicteurs ‘type de greffon’, ‘volume du lit distal’, ‘sévérité de la lésion native pré-anastomotique’,  tenant compte de la corrélation entre les mesures chez un même patient.  Un modèle similaire sera utilisé afin d’évaluer l’association des paramètres morphologiques quantitatifs 3D du greffon AMI-PV avec l’occlusion, et l’association des paramètres de greffon et de patient avec les caractéristiques de la plaque des pontages.  
Afin de tenir compte de la possibilité d’obtention de données incomplètes ou non diagnostiques, 110 patients seront recrutés.
4- RETOMBEES ATTENDUES Le greffon AMI-PV constitue une stratégie chirurgicale alternative pour la revascularisation du territoire antérolatéral, avec des avantages potentiels. Nos données cliniques préliminaires suggèrent que cette stratégie est techniquement réalisable et cliniquement sécuritaire.   L’évaluation des greffons par MDCT large couverture et haute vitesse de rotation, avec synchronisation-ECG prospective et reconstruction itérative permettra une évaluation non invasive de la perméabilité des greffons, à l’aide d’avancées technologiques et modalités de réduction de dose de radiation parmi les plus récentes, ainsi qu’une évaluation de la morphologie quantitative 3D des greffons. Cette étude angiographique du greffon AMI-PV avec méthodologie de cohorte est une étape importante de l’évaluation scientifique visant à démontrer si cette stratégie chirurgicale innovatrice est sécuritaire et efficace.  Ce projet sera aussi, avec d’autres projets satellites, une opportunité d’un transfert de connaissance impliquant des résidents, des fellows ou des étudiants gradués.